Formulaire d'inscription (les champs en rouge sont obligatoires)

Informations de contacts
Nom Prénom
Date de naissance (JJ-MM-AAAA) Pseudo
Téléphone
Email Email (confirmer)
Adresse
Adresse(suite)
Ville Code Postal
Pays

Informations pratiques
Coordonnées de la personne à contacter en cas d'accident (nom et TELEPHONE):
Second pilote (Facultatif) Troisième pilote (Facultatif) Quatrième pilote (Facultatif)

Déclare(nt) par la présente participer à la journée circuit de Charade

Informations sur le véhicule
Marque Modèle
Poids à vide (en kg) * Immatriculation ou n° de série
* Pour les véhicules immatriculés non vidés, indiquer le poids à vide de la carte grise (G1).
Pour les véhicules non immatriculés ou vidés, indiquer le poids à vide réel.

J'atteste être titulaire d'un permis de conduire de type B en cours de validité et être couvert pour moi-même et les
personnes m'accompagnant par une assurance personnelle Responsabilité Civile, ainsi que pour le véhicule par une
assurance Responsabilité Civile Circulation délivrée par:
Compagnie d'assurance N° du contrat

Expérience personnelle
Je pratique le pilotage sur circuit



Tarifs :
190 Euros : je suis Membre cotisant à l'association Objectif Circuit
Si vous êtes membre cotisant, connectez-vous sur le forum pour pouvoir sélectionner ce tarif.
230 Euros : je suis un exterieur


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